Capitulo 3
CÀNCER: PREVENCION PRIMARIA Y SECUNDARIA
Dr. Vicente Guillem Porta
El cáncer es un problema sanitario de primera magnitud en los paises Occidentales, tanto por su elevada incidencia como por su alta mortalidad. Afortunadamente, en los ultimos años se estan produciendo avances muy importantes en todosz los campos (Prevencion, diagnostico y tratamiento) que estan posibilitando que casi el 60% de los pacientes diagnosticados de cáncer puedan curarse.
Uno de los aspectos que mas ha contribuido a mejorar las posibilidades de curacion es la prevencion, tanto primaria como secundaria, de la enfermedad. En este capitulo veremos los conceptos de prevencion y su importancia en algunos tipos de cáncer.
1.- Prevención Primaria. Se trataria de evitar que la enfermedad se desarrollara.
Cada dia conocemos mas y mejor los factores de riesgo de desarrollar cancer: Tabaco, alcohol, Dieta, obesidad, infecciones, genes y factores ocupacionales y ambientales, por lo que se han ido desarrollando medidas legislativas, programas de vacunación y campañas de concienciación/educación, encaminadas a disminuir la incidencia de la enfermedad.
De todos ellos, dos son los factores que estan entre las principales causas de aumentar el riesgo de desarrollar cáncer y que son “facilmente” prevenibles por el propio individuo: El tabaco y la obesidad.
El tabaquismo contribuye por lo menos a 17 cánceres humanos (pulmon, laringe, vejiga,etc). El cigarrillo contiene más de 7.000 sustancias químicas diferentes, de las cuales más de 70 se sabe que son cancerígenas. Fumar un paquete de cigarrillos al día provoca en promedio 150 mutaciones por año en las células pulmonares¡¡¡¡
La obesidad esta implicada en al menos 6 tipos de canceres: Mama, colorecto, endometrio, riñón, esófago y Páncreas. Ademas, en los pacientes que desarrollan cancer la obesidad produce mayor numero de recaidas y mayor mortalidad.
Aumentar la actividad física y potenciar dietas saludables deben son fundamentales.
2.- Prevencion secundaria. Se trata de diagnosticar la enfermedad tan pronto como sea posible.
Sabemos que en general, la supervivencia de los pacientes disminuye a medida que aumenta la extensión de la enfermedad, por lo que un diagnostico precoz aumentaria las posibilidades de supervivencia y curación de estos pacientes. El diagnostico precoz tiene otra ventaja y es que permite y facilita tratamientos menos agresivos.
Hay dos métodos que favorecen la detección precoz:
- La educación sanitaria de la población, con la divulgación de los signos y síntomas de la enfermedad, para facilitar el diagnóstico y el tratamiento temprano.
- El cribado (screening), con la aplicación sistemática de pruebas de despistaje en una población aparentemente asintomática. Su objetivo es detectar a las personas que presenten anomalías indicativas de cáncer, antes de que de síntomas.
El Screening, o cribado, es en la actualidad, el método mas eficaz para realizar un diagnostico precoz y disminuir la mortalidad especifica en algunos de los canceres mas frecuentes
Sin embargo, no todos los canceres tienen las caracteristica necesarias para desarrollar en ellos campañas de despistaje tumoral, entre ellas que:
- El cáncer en concreto debe tener una alta incidencia y una elevada mortalidad
- Deben existir pruebas diagnosticas con alta sensibilidad y especificidad
- Las pruebas deben ser seguras, sencillas de aplicar y baratas
- Debe existir un tratamiento eficaz, capaz de reducir la morbilidad y la mortalidad
- Debe haberse demostrado en ensayos clínicos su eficacia, sobretodo disminución de la mortalidad
- Debe disponerse de la infraestructura necesaria (personal y material) para llevar a cabo el programa
Además, se deben tener en cuenta otra serie de aspectos como:
- La frecuencia con que se deben realizar las pruebas de detección y entre que edades se deben realizar.
- Los sistemas de control de calidad de las pruebas de detección.
- Disponer de mecanismos bien definidos para el envío de pacientes al hospital y el tratamiento de las anomalías detectadas.
- Hacer el seguimiento de las personas en las que se hayan detectado anomalías.
- Supervisar y evaluar el programa.
Actualmente, la comision Europea solo aconseja realizar campañas de despistaje en tres tumores: cancer de Mama (mamografia entre 50-69 años), cancer de Cervix (citologia) y cancer de Colon (test de sangre oculta en heces/colonoscopia a partir de 50 años). Otros 2 tumores podrian beneficiarse de campañas de despistaje, el cancer de Pulmón (TAC de torax de baja irradiación) y cancer de Prostata (PSA).
CANCER DE MAMA
El cáncer de mama es el más frecuente en las mujeres (33.000 nuevos casos/año) y su riesgo aumenta con la edad: la mayoría de los casos se suelen presentar por encima de los 50 años. Es la 7ª causa de muerte en las mujeres en España (6700 casos anuales).
La mamografía es el único método que se ha revelado eficaz en screening. Si su cobertura supera el 70%, el cribado con mamografía puede reducir la mortalidad por cáncer de mama en un 20%-30% en las mujeres de más de 50 años en los países desarrollados (IARC, 2008).
Una revisión de los programas de detección precoz de cáncer de mama europeos, publicado en la revistaJournal of Medical Screening, ha confirmado el beneficio del cribado en términos de muertes evitadas y muestra que este beneficio compensa el daño causado por el sobrediagnóstico:
- Una reducción de la mortalidad por cáncer de mama del 38%-48% para las mujeres que se han realizado las mamografías).
- Un sobrediagnóstico del 6,5%
CANCER DE CERVIX (CUELLO DEL UTERO)
Actualmente, su incidencia y mortalidad en España no es muy elevada (2000 nuevos casos/año), gracias a los programas de cribado que se instauraron hace ya muchos años. En el caso del cancer de cuello uterino, la finalidad es, fundamentalmente, detectar lesiones precancerosas que pueden provocar cáncer si no se realiza un tratamiento adecuado.
La prueba de Papanicolaou (citología) ha demostrado que reduce la incidencia y la mortalidad por esta enfermedad. La detección del virus del papiloma humano (VPH) son prometedoras, pero todavía no se dispone de datos definitivos.
La prueba se debe realizar a partir del 3er año de la primera relación sexual hasta los 65 años. Debe realizarse dos años seguidos y luego cada 5 años si no se han detectado anomalías.
En países como USA y Canadá, la disminución por cancer de cérvix ha disminuido el 75% tras la implantación del cribado con citología.
CANCER DE COLON
El cáncer colorrectal es el tumor más frecuente en España en ambos sexos, con 44.500 nuevos casos/año y un numero de fallecimientos de alrededor de 12.000 anuales. El cribado poblacional tiene como objetivo detectar canceres en estadios precoces y sobre todo detectar lesiones precancerosas (pólipos). Diversos estudios han demostrado una disminución de la incidencia y de la mortalidad, y desde 2003 es una recomendación europea la realización mediante la prueba de sangre oculta en heces (SOH).
La prueba debe realizarse entre los 50 y 69 años cada 2 años, con colonoscopia en los casos positivos. En conjunto, los estudios realizados indican que, tras un período de unos diez años, con la prueba de cribado bienal puede producirse una reducción de hasta un 20% en la mortalidad por cáncer colorrectal.
CÁNCER DE PROSTATA
Cada año se diagnostican en España alrededor de 35.000 nuevos casos de cáncer de prostata, con un numero de fallecimientos de casi 6.000 casos anuales.
Actualmente no se dispone de indicios suficientes para la instauración de programas de cribado del total de la población para la detección precoz del cáncer de prostata en todos los varones. Para evaluar la eficacia del cribado del cáncer de prostata se han publicado dos grandes ensayos aleatorios: El estudio PLCO] en EE. UU y el estudio ERSPC en Europa.
El estudio PLCO incluyo 76.693 varones para recibir un cribado anual mediante análisis del PSA y tacto rectal o atención estándar como control. Tras un seguimiento de 7 años se llegó a la conclusión de que la mortalidad por cáncer de prostata en individuos con cáncer detectado mediante cribado fue muy baja, y no presentaba diferencias significativas entre los dos grupos de estudio ni en la incidencia ni en la mortalidad.
Es posible que el estudio PLCO nunca pueda determinar si el cribado puede influir en la mortalidad por cáncer de prostata, debido a que el grupo control estuvo contaminado, ya que casi el 50% de los pacientes del grupo control también se hicieron pruebas de PSA
El estudio ERSPC incluyó un total de 162.243 varones de entre 55 y 69 años. Se les asignó aleatoriamente a un grupo con cribado mediante PSA cada 4 años, o a un grupo de control sin cribado. Tras 9 años de seguimiento los investigadores del estudio ERSPC llegaron a la conclusión de que el cribado basado en PSA reduciría la tasa de fallecimientos por cáncer de prostata en un 20%, pero se asociaba a un alto riesgo de sobrediagnósticos y sobre tratamientos, con los efectos secundarios que ello acarrea.
En un análisis retrospectivo de la incidencia del cáncer de prostata se comparo la incidencia de metástasis del Cáncer de Prostata y la causa del fallecimiento en un grupo de 11.970 varones incluidos en el grupo de estudio del ERSPC, y una población de control de 133.287 varones no sometidos a cribado durante un periodo de observación de 8 años, y se observo que:
El riesgo de metástasis y el riesgo de mortalidad específica por cáncer de prostata en la población sometida a cribado, en comparación con la población de control, fue mucho menor, con una reducción del 41% de las metástasis y de 1,8 fallecimientos por cada 1.000 varones estudiados.
Basándose en los resultados de estos dos grandes ensayos clínicos, la mayoría de las sociedades científicas, han llegado a la conclusión de que, en la actualidad, el cribado de grandes poblaciones para el cáncer de prostata no es adecuado. En su lugar, debería ofrecerse una detección precoz (cribado oportunista) a pacientes bien informados.
La decisión de someterse a pruebas precoces de PSA debería consensuarse entre el paciente y el médico, teniendo en cuenta la información disponible y las distintas ventajas e inconvenientes.
Se ha sugerido una determinación inicial del PSA a los 40 años, sobre la que podría basarse el intervalo de cribado posterior. Un intervalo de cribado de 8 años podría ser suficiente en varones con niveles iniciales de PSA < 1 ng/ml. No se haría necesario realizar pruebas de PSA adicionales en varones > 75 años y con un PSA inicial < 3 ng/ml debido al riesgo extremadamente bajo de mortalidad por cáncer de prostata.
CANCER DE PULMON
El cancer de pulmón presenta en España una elevada incidencia (30.000 casos nuevos/año) y mortalidad (22.200 cada año), siendo el responsable del 26.5% de las muertes por cáncer. Solo los casos diagnosticados precozmente tienen posibilidades de curación. El tabaco es el factor de riesgo mas importante.
Actualmente, se están desarrollando varios estudios encaminados a demostrar si un programa de cribado con TAC helicoidal es capaz de diagnosticar precozmente y de disminuir la mortalidad por la enfermedad.
En España, el IVO y la CUN, están participando en un programa (IELCAP) coordinado por la Cornell University de Nueva York, que se realiza en personas de alto riesgo (fumadores mayores de 50 años), para demostrar si el cribado de cancer de pulmón con TAC de alta resolución y baja dosis, es eficaz. Aunque los resultados son preliminares, y por tanto falta seguimiento para extraer conclusiones, si que se ha observado que mas del 80% de los casos se diagnostican en estadios precoces.
